| ふりがな |
記入例：とふる たろう |
| お名前 |
記入例：戸古 太郎 |
| 性別 |
男性 女性 |
| 郵便番号 |
記入例：169-0075 （ハイフン必要） |
| 御住所 |
|
| 電話番号 |
記入例：090-****-**** （ハイフン必要） |
| E-mail |
※アドレスの入力ミスが多くなっています。半角英数字で、正確にご記入願います。 |
| 生年月日 |
年 月 日 |
在籍校／
進学予定校／
出身校など |
▼記入上の注意▼
2012年度（2012年4月〜）の学年でお答え下さい。
2012年度（2012年4月〜）に高校、大学に進学される方はその学校名をご記入下さい。
2012年度（2012年4月〜）に高卒生となる方は、出身高校名をご記入下さい。
中学 高校 大学 大検 専門学校 その他
新一年 新二年 新三年 新四年 卒業 |
| 志望大学 |
- トップ私大（文系）／
- 早稲田・慶應・上智 他
- トップ国公立（文系）／
- 東京・一橋・お茶の水女子・横浜国立・横浜市立・千葉・埼玉 他
- 東京外国語大学
- ＩＣＵ（国際基督教大学）
- 準トップ私大（文系）／
- 青山学院・立教・津田塾・明治・法政・中央・東京女子 他
- 中堅私大A（文系）／
- 学習院・成蹊・成城・武蔵・明治学院・國學院・日本女子・獨協 他
- 中堅私大B（文系）／
- 日本・東洋・駒澤・専修・神奈川・大東文化・東海・亜細亜・帝京 他
- 私大理系／
- 慶應・早稲田・上智・東京理科・立教・明治・青山学院・中央・学習院 他
- 関西地区の大学／
- 関西学院・関西・同志社・立命館・大阪外国語・関西外国語
- 神戸市立外国語・神戸女学院 他
- その他
|
| 現在の英語力 |
- 【偏 差 値】 70以上 69〜60 59〜50 49〜40 39以下
- 偏差値を出した模試等
- 【英 検】 1級 準1級 2級 準2級 3級
- 【TOEFL®Test CBT】 250以上 210〜249 170〜209
- 150〜169 100〜149 99以下
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トフルゼミナール
のことを
何でお知りに
なりましたか
（複数回答可） |
このホームページで 友人・家族から 学校で・先生から
ダイレクトメールが届いた
街頭（高校の付近）でパンフレットを配っていた
テイエス企画（トフルゼミナール英語研究所）の書籍で
新聞広告 予備校ガイド 駅・電車内など交通広告で
その他 |
最寄の校舎
（入学する場合の
通学希望校舎）
※最寄の校舎より
資料をお送り
致します。 |
東京本校（池袋） 高田馬場校 渋谷校 四谷校 立川校
調布校 町田校 横浜校 藤沢校
大宮校 船橋校 川越分室 名古屋分室
大阪校 神戸分室 京都分室 福岡分室 未定 |
| その他のご希望 |
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